说说工伤保险基金先行支付

说说工伤保险基金先行支付

周光成

《中华人民共和国社会保险法》（以下简称社保法）于2011年7月1日施行，保险基金先行支付是在社保法中设立的制度之一。为了使这一制度得到有效的实行且方便于个人申请和经办机构的具体操作，人力资源和社会保障部制订了《社会保险基金先行支付暂行办法》（以下简称支付办法），与社保法同时施行。该支付办法依据社保法的规定对社保基金先行支付的种类，先行支付的条件，个人如何申请，先行支付后的追偿等都作了比较全面的、具体的规定，使得这一制度更趋于完善。

    对于工伤保险基金的先行支付，社保法和支付办法规定在两种情况下工伤保险基金可以先行支付：

一是职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。职工被认定工伤后，用人单位不支付的，职工或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请从工伤保险基金中先行支付工伤保险待遇。依据社会保险法第四十一条、支付办法第六条第二款的规定：职工被认定为工伤后，有下列情形之一的，职工或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请先行支付工伤保险待遇：（一）用人单位被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的；（二）用人单位拒绝支付全部或者部分费用的；（三）依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的；（四）职工认为用人单位不支付的其他情形。

    二是依据社会保险法第四十二条、支付办法第四条的规定：职工由于第三人的原因造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，职工或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请从工伤保险基金中先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。

    工伤保险基金的先行支付，从制度的设计层面上最大限度地保障了工伤职工能够得到及时的治疗和享受到规定的工伤待遇，不但能解工伤职工健康生命之危，且能解工伤职工燃眉之急。工伤保险基金所给予工伤职工有力的社会保障，明显地有利于社会的稳定，使得广大职工群众能享受到改革开放的成果。这一制度毫无疑问是一个受到群众拥护的社会保险制度，广大职工群众关心、希望工伤保险基金能够安全、长久、高效地运行也是很必然的了。

    在实践中，用人单位与职工发生工伤劳动争议时，由于我国规定劳动争议案件的当事人是用人单位和劳动者，因此对于工伤的认定及对劳动能力的鉴定过程，有关工伤争议的调解、仲裁、诉讼的过程全部是以职工和用人单位为当事人，完全将社会保险经办机构排除在外。对于职工的工伤保险待遇，社会保险经办机构只有支付的职责而无提出异议的职权。在工伤认定、劳动能力鉴定、劳动仲裁、诉讼诸多的环节中，任何一个环节都可能发生骗取社保基金的情形。

如在工伤事故发生后的治疗阶段，如果用人单位对一部分职工缴纳了工伤保险，而一部分新来的职工还未来得及参保，其中就有职工发生了工伤事故，用人单位就可能将未参保的工伤职工冒名参保的职工进行工伤治疗。

    在工伤认定阶段，就曾发生用人单位在发生事故后，为了使工伤保险基金支付工伤保险待遇，与承揽人虚构劳动关系，然后申请工伤认定，在劳动部门作出工伤认定后，承揽人在民事诉讼中主张工伤保险待遇时被一审法院驳回，在二审中一审判决被维持的案例。（江苏省高级人民法院公报2010年第六期《蒋加旺诉淮安市金三角公司工伤保险待遇纠纷案》）

再如《工伤保险条例》规定，职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残，用人单位难以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津贴。而一级至四级伤残的，从工伤保险基金按月支付伤残津贴。在这种情况下，如果用人单位想方设法将五级伤残鉴定成四级伤残就不足为奇了。

    在社保法和支付办法规定的先行工伤保险基金先行支付的情形中，都是因为用人单位或者第三人不能支付赔偿的费用，为了保证工伤职工能得到及时的治疗和享受到国家规定的工伤保险待遇，规定在符合情形的时，这些费用由工伤保险基金先行支付。

    为了保障社保基金的安全有效的运行，尽量减小社保基金的损失，社会保险法在规定先行支付的同时，规定了社会保险经办机构的追偿权，但在实践中一定会有追偿不到的情况发生。在先行支付工伤保险待遇和工伤职工医疗费的情形中，如果工伤保险基金先行支付后，能够将所先行支付的款项完整地追偿回头难度是很大的。

    社会保险法规定国家对社会保险基金实行严格监管，县级以上人民政府采取措施，鼓励和支持社会各方面参与社会保险基金的监督。而在实践中应当特别警惕那些在合法形式掩盖下的骗取工伤保险基金的行为。